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Refluxchirurgie - Speiseröhren- und Magenchirurgie
Speiseröhrenkrebs

Sodbrennen, Magenbrennen, Saures Aufstossen, Reflux, Barrett, Ösophagus, Speiseröhrenkrebs

Dr. med. Jörg Zehetner, Professor (USC), MMM, FACS, FEBS

Schon seit 20 Jahren bin ich interessiert an den Organen des oberen Gastrointestinaltrakts, dazu gehören die Speiseröhre, der Magen, und der Dünndarm.
Viele Menschen (in der westlichen Welt zwischen 20-30%) leiden an gelegentlichem Reflux (Aufstossen von Magensaft in die Speiseröhre).
Dies führt zu chronischen Beschwerden, und kann auf Dauer zu Veränderungen der Schleimhaut führen, und in weiterer Folge zu Krebs.

Speziell für Patienten die schon lange Säureblocker (PPI) einnehmen stellt sich die Frage: Wann war die letzte Magenspiegelung? Wurde eine Funktionsdiagnostik der Speiseröhre durchgeführt? Wurde schon einmal ein Gespräch mit einem Chirurgen geführt?

Nach Jahren in der Schweiz und Österreich war ich von 2008-2015 insgesamt 7 Jahre an der weltweit renommiertesten Klinik für Refluxerkrankung und Speiseröhrenkrebs, und Dr. Tom DeMeester war mein Mentor. Niemand auf der Welt hat mehr Publikationen zum Thema Reflux publiziert als er. Weitere Mentoren waren in der Schweiz Dr. Klaiber (Vater der laparoskopischen Chirurgie in der Schweiz), und in Österreich Prof. Wayand (Vater der laparoskopischen Chirurgie in Österreich), sowie Dr. Danis (Erfinder des Danis Stents bei Ösophagusvarizen-blutungen). Weitere Mentoren in den USA waren Dr. Steve DeMeester, Dr. Namir Katkhouda sowie Dr. John Lipham.

Stichwort REFLUX-BEHANDLUNG

Seit Juli 2015 bin ich Praxispartner von Dr. Steffen an der Schänzlihalde 1 in Bern. Als einziger Chirurg biete ich alle Standardverfahren der Refluxchirurgie an, inklusive des neuen Linx-Reflux- Magnetband (einziges Zentrum im Kanton Bern, bisher mehr als 36 Patienten operiert mit dem Linx Reflux Management System).

Stichwort SPEISERÖHRENKREBS

Auch in der chirurgischen Behandlung des Speiseröhrenkrebs ist die minimal invasive Technik nicht nur möglich, sondern eindeutig die bessere Variante. Als einziger Belegarzt verwende ich eine schonende Operationstechnik, die ich bei mehr als 200 Speiseröhren-Operationen in Los Angeles in den USA gelernt habe: hier wird am Bauch „laparoskopisch“ mit der Schlüsselloch-technik, und falls notwendig die Präparation im Brustkorb „thorakoskopisch“ durchgeführt, und die Verbindung (Anastomose) von Speiseröhre zum Magenhochzug (als Speiseröhren-Ersatz) immer am Hals durchgeführt. Dies ist eine sichere Methode, mit der grosse bzw. lebensgefährliche Komplikationen vermindert werden können. Weiters verwende ich eine laserunterstützte Gewebeanalyse (Pinpoint), um die Durchblutung des Magenhochzug zu kontrollieren. In den USA habe ich als erster Chirurg weltweit die grösste Studie zu diesem Thema im renommiertestem chirurgischem Fachblatt publiziert (Annals of Surgery, 2015).

Gerne sehe ich Sie in unserer Praxis zu einem ersten Gespräch über ihre Symptome und bisherige Therapie.
Dr. med. Jörg Zehetner, Professor (USC), MMM, FACS, FEBS

SPEISERÖHRE, SPEISERÖHRENKREBS

(medizinische Bezeichnung: Ösophagus)

Für den Inhalt verantwortlich: Dr. med. Jörg Zehetner, Professor (USC)

Erkrankungen der Speiseröhre:
Reflux - GERD (Gastro-esophageale Refluxerkrankung)
Speiseröhrenentzündung -  Ösophagitis
Barrett’s Ösophagus
Zwerchfellbrüche – Hiatushernien, Paraesophageale Hernien
Achalasie – Speiseröhre hat keine Peristaltik
Gutartige Erkrankungen
Bösartige Erkrankungen
Speiseröhren- und Magenchirurgie – Krebs, Speiseröhrenkrebs
   -  Adeno Karzinom: durch langjährigen chronischen Reflux bedingt
   -  Plattenepithel Karzinom: durch Rauchen und Alkohol bedingt

MAGEN

Für den Inhalt verantwortlich: Dr. med. Jörg Zehetner, Professor (USC)

Erkrankungen des Magens
Reflux - GERD (Gastro-esophageale Refluxerkrankung)
Zwerchfellbrüche – Hiatushernien, Paraesophageale Hernien
Magenentzündungen – Ulzera, Gastritis
Gutartige Erkrankungen – Polypen, Tumore
Bösartige Erkrankungen – Krebs
   -  Adeno Karzinom (häufigste Form)
Magenentleerungsstörungen -  Gastroparese

Chronischer Reflux

Es gibt eine Neue Minimal- Invasive Behandlung

Das Wort Reflux (lateinisch für Rückfluss) beschreibt, wenn Magensaft in die Speiseröhre zurückfliesst, und dadurch Beschwerden wie Sodbrennen (Magenbrennen), saures Aufstossen oder Schluckbeschwerden verursacht werden.

Am Ende der Speiseröhre befindet sich der untere Speiseröhren-muskel, welcher bei Schwäche den Rückfluss von saurem Magensaft nicht verhindern kann. Die Schleimhaut der Speiseröhre ist nicht so robust wie der Magen, und kann durch den Magensaft nicht nur gereizt (Sodbrennen) werden, sondern auch beschädigt werden. Es kann zu Entzündungen und Narbengewebe kommen, bei chronischen Reflux jedoch auch zu Zellveränderungen, Barretts Ösophagus sowie Speiseröhren-Krebs. Finden sich in einer Gastroskopie entzündliche Veränderungen, so ist das Risiko eines Speiseröhrenkrebses zu erkranken 44-mal erhöht!

Die Gastro-ösophageale Refluxkrankheit (auch GERD oder GORD genannt), ist eine der häufigsten Diagnosen in der Schweiz, schätzungsweise 20-30% der westlichen Welt leiden an saurem Aufstossen oder Sodbrennen zumindest 1 mal pro Woche.
Patienten mit häufigen Beschwerden haben eine erhebliche Einschränkung ihrer Lebensqualität, und können dadurch in Beruf sowie alltäglichen Tätigkeiten schwer eingeschränkt sein.

Neben den typischen Symptomen wie Sodbrennen, Aufstossen und Schluckbeschwerden gibt es auch nicht-typische Symptome, die jedoch auch durch den Reflux verursacht werden können. Dazu gehören der chronische Husten, Zahnschmelz-Erosionen, chronische Kieferhöhlenentzündungen, Lungenerkrankungen, Asthma, Stimmband-Veränderungen, und das Gefühl einen Knoten im Hals zu haben. Oft verstärkt ein Zwerchfellbruch (dort wo die Speiseröhre vom Brustkorb in den Bauch kommt) die Beschwerden.

Behandlungsoptionen:

Viele Patienten mit minimalen Beschwerden nehmen anfangs Magensäure-Blocker (PPI= Protonenpumpenhemmer) zur Behandlung der Beschwerden. Es wird jedoch nur die Säure im Magen teilweise neutralisiert, der Rückfluss von Magensaft (inklusive Gallensaft) bleibt bestehen. Dadurch werden die Symptome behandelt, jedoch nicht die Ursache des Reflux.
Weiters wird die dauerhafte Einnahme  der PPI zunehmend kritisch gesehen, da es Hinweise auf Zusammenhang mit Knochenbrüchen (durch Osteoporose), Durchfällen (verursacht durch Clostridium difficile) sowie Speiseröhrenkrebs gibt.
Speziell bei Patienten wo die medikamentöse Therapie unzureichend die Beschwerden mindert, sollte eine Sprechstunde mit einem Chirurgen erfolgen.
Eine individuelle Beratung nach diagnostischer Abklärung ergibt dann ein oder mehrere chirurgische Behandlungs-Möglichkeiten.
Alle operativen Eingriffe können minimal-invasiv durchgeführt werden (Schlüsselloch-Chirurgie). Die Fundoplikatio nach Nissen oder nach Toupet sind komplexere Operationen, wo eine Magen-Manschette um das Ende der Speiseröhre gelegt wird, um Reflux zu verhindern.

Neu gibt es das Linx Reflux Management System, welches seit ca. 8 Jahren in ausgewählten Reflux-Zentren in Europa und den USA verwendet wird. Seit 1. Juli 2015 kann ich an der Klinik Beau-Site als einzigem Zentrum im Kanton Bern den Linx Magnetring anbieten.
Dieses kleine Implantat wird mittels Bauchspiegelung (laparoskopisch) um den unteren Speiseröhren-muskel gelegt. Es ist ein kleines, flexibles Band aus verketteten Titankügelchen mit Magnetkernen. Die beim Schlucken ausgeübte Kraft trennt die Kugeln kurzzeitig. Im geschlossenen Zustand ist kein Reflux möglich, bei höherem Druck (Aufstossen von Luft oder Erbrechen) öffnet sich jedoch der Ring.

Linx Reflux Management System mit Magnetring
Linx Reflux Management System mit Magnetring

Welche Untersuchungen braucht es vor einer Operation?
Zur Diagnose der Refluxerkrankung braucht es eine Gastroskopie (Magenspiegelung) und ein Schluckröntgen, sowie eine pH-Überwachung: hierbei wird über 24 oder 48 Stunden die Säure in der Speiseröhre gemessen (ambulante Untersuchung). Ein sogenannter DeMeester-Score berücksichtigt mehrere Faktoren und beschreibt den Schweregrad des Reflux (Normalwert ist unter 14.7).

Für wen ist das Linx-Reflux System geeignet?
Bei normaler Funktion der Speiseröhre im Schluckröntgen oder Manometrie ist das Linx System eine gute Option, bei verminderter Funktion der Speiseröhre empfiehlt sich eine laparoskopische partielle Manschette (Fundoplikatio). Bei sehr grossen Zwerchfellbrüchen ist eine Versorgung der Zwerchfelllücke mit Netz plus laparoskopische Nissen Fundoplikatio die Standard-Operation.
Sollten Sie also trotz Medikamente nicht komplett beschwerdefrei sein, oder Bedenken haben zur Langzeit-Einnahme von PPI, dann lohnt sich auf jeden Fall direkt den Chirurgen aufzusuchen. Ein Besuch bei einem Spezialisten ist notwendig, um bei verschiedenen Therapieoptionen die optimale individuelle Behandlung zu erhalten.

Speiseröhrenentzündung – Ösophagitis

ährend die Säure im Magen normal ist, und vom Magen in der Regel toleriert wird, ist die Speiseröhre für längere Säure-Exposition nicht geeignet. Das „Aufstossen“ von Säure, auch Sodbrennen genannt, wird als Reflux bezeichnet.
Die Speiseröhre kann bei vermehrtem Reflux gereizt werden, man spricht von leichtgradigen, mittelgradigen und schweren Entzündungen (Ösophagitis).
Die Diagnose erfolgt mit einer Endoskopie (Speiseröhren und Magenspiegelung).
Therapie:
Die anfängliche Therapie sind die Einnahme von PPIs (Säureblockern), damit es innerhalb von 2-4 Wochen zur Abheilung der Entzündung kommt. Ebenfalls ist ein Besuch bei einem Chirurgen notwendig, um zu besprechen, ob eine Refluxoperation in Frage kommt.

Barrett’s Ösophagus

Jede in der Endoskopie sichtbare Veränderung wird biopsiert (eine minimal kleine Probe entnommen). Bei sichtbaren Veränderungen am unteren Ende der Speiseröhre kann das Gewebe im Sinne einer Krebs-Vorstufe verändert sein.
Man unterscheidet hier low-grade und high-grade Dysplasie (Veränderung).
Je nach Befund müssen diese Veränderungen entfernt werden oder nachkontrolliert werden mit 6-12monatigen Kontrollen.
Von Barrett’s Ösophagus spricht man dann, wenn eine sichtbare Zellveränderung am Ende der Speiseröhre vorliegt. Diese wird durch chronischen Reflux verursacht, und kann auch bei Patienten vorliegen die vollkommen beschwerdefrei sind.
Therapie:
Falls notwendig kann diese veränderte Schleimhaut entweder endoskopisch oder endoskopisch mit Radiofrequenz-Technologie abgetragen werden (mit Halo-Ballon).
Im Anschluss ist entweder eine langfristige medikamentöse Therapie mit PPI oder eine chirurgische Sanierung des Refluxproblems notwendig.

Zwerchfellbrüche

Man unterscheidet zwischen Hiatushernien und Paraesophagealen Hernien.
Im Prinzip sind diese Hernien (Brüche) durch eine Schwäche des Zwerchfells verursacht, wobei ein Teil des Magens nach oben rutscht in den Brustkorb.
Dadurch kann der untere Verschluss der Speiseröhre leichter nachgeben, und oft ist chronischer Reflux die Folge.
Bei manchen Patienten kann es akut zu einer Einklemmung und lebensbedrohlichem Krankheitsbild kommen. Manche Patienten verlieren durch Entzündungen in diesem Gebiet stetig Blut, und erst im Rahmen einer Anämie-Abklärung wird die Diagnose gestellt.
Therapie:
Kleine bis zu 3cm grossen Hiatushernien ohne Symptome benötigen keine chirurgische Therapie. Bei Patienten mit Reflux oder grösseren Hernien ist jedoch eine Operation notwendig, welche laparoskopisch (Bauchspiegelung) durchgeführt werden kann. Mittels 4-5 kleinen Schnitten am Bauch kann laparoskopisch diese Operation meist in 1-1,5h durchgeführt werden, der Krankenhausaufenthalt ist in der Regel 1-3 Tage. Nach der Operation ist ein langsamer Kostaufbau notwendig, mit zuerst flüssiger, dann breiiger Kost für ca. 2 Wochen.

Achalasie

Diese Krankheit ist eine fehlende Peristaltik der Speiseröhre mit meist hohem Druck im unteren Speiseröhren-Verschluss. Die Speiseröhre kann keine koordinierte Vorwärtsbewegung der Nahrung bewirken. Dadurch verweilen Speisen in der Speiseröhre, werden wieder hochgewürgt oder Erbrochen. Andere Beschwerden sind Schmerzen im Brustkorb oder Oberbauch, beziehungsweise Engegefühl im Hals. Die Diagnose erfolgt mit einem Kontrastmittel-Röntgenschluck, oder einer Druckmessung der Speiseröhre (Manometrie).
Therapie:
Eine sinnvolle medikamentöse Therapie ist leider nicht vorhanden. Es gibt endoskopische Verfahren (Ballon-Dillatation) sowie chirurgische Verfahren (laparoskopische Myotomie).
Bei der minimal-invasiven Methode mit Bauchspiegelung werden 4-5 kleine Schnitte am Bauch gemacht, und dann in einer 1stündigen Operation der untere Speiseröhrenmuskel gespalten. Dadurch kann die Nahrung wieder ohne Widerstand von der Speiseröhre in den Magen kommen. In der Regel dauert der stationäre Aufenthalt nicht mehr als 1-3 Tage.

Gutartige Erkrankungen der Speiseröhre

Hier unterscheidet man die oben erwähnten Erkrankungen und Veränderungen bei Reflux, sowie weitere seltene Erkrankungen wie Lipome oder Leiomyome, sowie Divertikel der Speiseröhre.
Divertikel (Ausbuchtungen) der Speiseröhre müssen nicht unbedingt Probleme machen. Meist werden sie jedoch dadurch entdeckt dass der Patient Schluckbeschwerden, häufiges Aufstossen oder Sodbrennen verspürt.
Diese Ausbuchtungen können im Hals vorkommen, oder am Ende der Speiseröhre. Sehr selten sind sie auch in der Mitte der Speiseröhre zu finden, dann meist durch Erkrankungen oder Veränderungen der dort liegenden Lymphknoten bedingt.

Ausbuchtungen im Hals bezeichnet man als Zenker-Divertikel. Diese werden durch eine Schwäche in der Speiseröhren-muskulatur verursacht.
Die Behandlung kann entweder endoskopisch oder chirurgisch erfolgen.

Bösartige Erkrankungen der Speiseröhre

Die 2 häufigsten Varianten des Speiseröhrenkrebs sind das Plattenepithelkarzinom und das Adenokarzinom.
Während das Plattenepithel-CA durch Rauchen und Alkohol verursacht wird, spielt beim Adeno-CA der Reflux die Hauptrolle. Patienten mit Refluxveränderungen in der Speiseröhre haben ein 44x höheres Risiko an Krebs zu erkranken als die Normalbevölkerung.

Die anfänglichen Symptome sind oft Aufstossen und Sodbrennen, noch häufiger aber Schluckbeschwerden. Die Diagnose wird mit einer Endoskopie gestellt. Um eine genaue Therapieplanung und Prognose zu erstellen, ist auch noch eine Ultraschall-Untersuchung der Speiseröhre sowie CT (Computer-Tomographie) des Brustkorbes und Bauchs notwendig.

Sollte der Krebs nur oberflächlich in den obersten Schichten der Schleimhaut sitzen, dann kann er auch endoskopisch entfernt werden.
Bei Tumoren in tieferen Schichten ist entscheidend, ob Lymphknoten auch befallen sind. Dann empfiehlt sich eine Chemotherapie und Bestrahlung mit anschliessender Resektion der Speiseröhre. Die Entfernung der Speiseröhre kann heute auch schon minimal invasiv in ausgewählten Fällen erfolgen. Die Speiseröhre wird dann durch einen Schlauchmagen-Hochzug ersetzt.

Die Operation dauert zwischen 3 und 6 Stunden, der Krankenhausaufenthalt ist in der Regel zwischen 5 und 10 Tagen.
Bei Tumoren mit Befall von anderen Organen ist eine Chemotherapie sinnvoll, die operativen Methoden werden nur zur Linderung der Beschwerden angewandt. Hier stehen zur Auswahl die Plazierung von Ernährungssonden in den Magen oder Dünndarm, sowie das Einlegen eines Stents bei Schluckbeschwerden oder die Aufdehnung einer Engstelle durch einen endoskopischen Ballon.
Auch hier ist entscheidend rasch und frühzeitig mit dem Chirurgen zu sprechen, um eine optimale Betreuung und individuelle Therapie zu erhalten.

Magenentzündungen

Die Übersäuerung des Magens kann Probleme auch im Magen hervorrufen.
Zur Magenentzündung kann die chronische Einnahme von Schmerzmittel (NSAIDS wie Voltaren, Toradol, oder Aspirin) führen. Die Magenentzündung kann in schweren Fällen ein Ulkus mit eventueller Perforation als Folge haben.
Die Diagnose erfolgt endoskopisch. Beim Vorliegen einer Besiedelung des Magens mit dem Helicobacter pylori Keim sollte eine Eradikationstherapie durchgeführt werden (2 verschiedene Antibiotika und ein PPI-Säureblocker).
Eine Magenentzündung kann jedoch auch Stress-bedingt sein. Weitere Gründe können sein eine Magenentleerungs-störung, oder Tumore in der Bauchspeicheldrüse. Weitere Risikofaktoren können Rauchen und übermässiger Alkoholkonsum sein.

Gutartige Erkrankungen des Magens

Ulzera (Geschwüre) müssen nicht bösartig sein. Sie können durch Medikamente, Stress oder Alkohol verursacht sein, und heilen in der Regel unter Therapie mit PPI-Säureblockern ab.
Polypen (kleine stielartige Verwachsungen) können gutartig sein als Folge einer langjährigen Einnahme von Säureblockern.
Selten finden sich Lipome oder Leiomyome in der Magenwand, und können oft laparoskopisch entfernt werden.

Bösartige Erkrankungen des Magens

Magenkrebs wird oft erst spät erkannt, oft findet der Arztbesuch erst bei Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit statt. Die Diagnose erfolgt mittels Endoskopie, zur Therapieplanung braucht es dann aber auch ein CT (Computertomographie) des Abdomens und Beckens.
Bei frühen Stadien kann selten eine endoskopische Therapie erfolgen. Meist ist es möglich mittels Bauchspiegelung einen Teil, oder aber auch den ganzen Magen, zu entfernen. Die Speiseröhre oder der Restmagen wird dann mit dem Dünndarm direkt verbunden.

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